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Personne physique   
Personne morale      
 
Cotisation annuelle :
□ Membre adhérent : 10€    
Membre bienfaiteur : ……
Rég par chèque  à lordre de : « Association des Amis de l’Orchestre Claude Monet »
□ En espèces

Ce bulletin fait foi de votre adhésion.

Coordonnées:

Si personne physique

NOM Pnom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Votre adresse courriel nous est très utile.  En effet, nous souhaitons limiter au maximum les frais d’affranchissement au bénéfice de l’orchestre. Merci pour votre compréhension.

Si personne morale

Nom structure: ……………………………………………..
Numéro SIRET/SIREN : ……………………………………………..
Représenté ou coordonné par :

□ Monsieur    □ Madame   
Nom & Prénom : ……………………………………………..
Fonction : ……………………………………………..
Téléphone : ……………………………………………..
Courriel: ……………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………
Code postal :
Ville : ……………………………………………..

 
Date :
  
Signature :



Les amis de l'orchestre Claude Monet

Mairie d’Ezy sur Eure

1 rue Octave Lenoir 27530 Ézy-sur-Eure